Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym	

Działając w imieniu [NAZWA PODMIOTU], w odpowiedzi na Ogłoszenie o Dialogu Technicznym 
nr DZP/DT/1/2019 z dnia 26.11.2019 roku, składam niniejszym Zgłoszenie udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Opolu, związanym 
z planowanymi postępowaniami, których przedmiotem będzie wykonanie dokumentacji projektowej i realizacja robót budowlanych polegających na naprawie nawierzchni tartanowej bieżni wraz z rozbiegami, rzutniami i skoczniami Miejskiego Stadionu Lekkoatletycznego w Opolu.

Zgłaszający:
Nazwa …………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………
Tel	faks	e-mail	

Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów:
Imię i nazwisko	
Tel	faks	e-mail	

W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż:
1)	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2)	Podmiot, którego jestem przedstawicielem posiada wiedzę i doświadczenie 
w pełnym zakresie stanowiącym przedmiot dialogu na dowód czego przedkładam stosowne dokumenty;    
3)	zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
4)	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Miejski Ośrodek Sportu 
i Rekreacji w Opolu informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania;
5)	udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Zgłaszającego, na potrzeby przeprowadzenia postępowań, których przedmiotem będzie wykonanie dokumentacji projektowej i realizacja robót budowlanych polegających na naprawie nawierzchni tartanowej bieżni wraz z rozbiegami, rzutniami                        i skoczniami Miejskiego Stadionu Lekkoatletycznego w Opolu, w tym                   w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia czy też określenia warunków umowy, z zastrzeżeniem § 8 ust. 1 Regulaminu Przeprowadzania Dialogu Technicznego.

* niepotrzebne skreślić	

W imieniu Zgłaszającego:

					…………………………………………………………………………..
						               (data i podpis)

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat zamówień, z podaniem ich wartości, przedmiotu, terminów wykonania i podmiotów, na rzecz których zamówienia zostały wykonane.

W celu potwierdzenia wymaganej wiedzy i doświadczenia niezbędnych do uczestnictwa w dialogu technicznym oświadczam(y), że w okresie ostatnich 3 lat wykonaliśmy następujące zamówienia: 

Lp.	Zamawiający 
(nazwa, adres)	Nazwa zamówienia	Rodzaj zamówienia (krótka charakterystyka zakresu prac)	Wartość umowy
(w zł) brutto	Miejsce wykonania 	Data wykonania 	UWAGI	
1.	

					
2.								
3.								

Do wykazu należy dołączyć dowody, czy wymienione zamówienia zostały wykonane należycie.    
Zamawiający w tym wypadku nie dopuszcza korzystania z potencjału i doświadczenia podmiotów trzecich.

W imieniu Zgłaszającego:

					…………………………………………………………………………..
						               (data i podpis)