Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym	

Działając w imieniu [NAZWA PODMIOTU], w odpowiedzi na Ogłoszenie o Dialogu Technicznym 
nr DZP/DT/1/2020 z dnia 05.10.2020 roku, składam niniejszym Zgłoszenie udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Opolu, związanym 
z planowanym postępowaniem, którego przedmiotem będzie wykonanie systemu podgrzewanej murawy pełnowymiarowego boiska do piłki nożnej na terenie obiektu Stadionu Miejskiego w Opolu zgodnie z wymogami PZPN wraz z dokumentami potwierdzającymi sprawność funkcjonowania instalacji wystawionymi przez Klub i zarządcę Stadionu.

Zgłaszający:
Nazwa …………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………
Tel	faks	e-mail	
Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów:
Imię i nazwisko	
Tel	faks	e-mail	
W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż:
1)	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2)	Podmiot, którego jestem przedstawicielem posiada wiedzę i doświadczenie 
w zakresie stanowiącym przedmiot dialogu;
3)	zapoznałem się z Regulaminem Przeprowadzania Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
4)	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Miejski Ośrodek Sportu 
i Rekreacji w Opolu informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania;
5)	udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Zgłaszającego, na potrzeby przeprowadzenia postępowań, których przedmiotem będzie wykonanie systemu podgrzewanej murawy pełnowymiarowego boiska do piłki nożnej na terenie obiektu Stadionu Miejskiego w Opolu zgodnie z wymogami PZPN wraz z dokumentami potwierdzającymi sprawność funkcjonowania instalacji wystawionymi przez Klub i zarządcę Stadionu
w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia czy też określenia warunków umowy, z zastrzeżeniem § 8 ust. 1 Regulaminu Przeprowadzania Dialogu Technicznego.

W imieniu Zgłaszającego:											     …………………………………………………………………………..
						               (data i podpis)